Gambar Anda

Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSGM) Universitas Jember berdiri pada 10 Desember 2005 merupakan Rumah sakit yang terletak di Jalan Kalimantan no. 37 Jember dengan kepemilikan Rektor Universitas Jember.

  Website   Whatsapp


SHOWING 0 - 9 FROM 0 PRODUCTS





NO JENIS SATUAN HARGA KATEGORI KETERANGAN
1 Pendaftaran baru Per pasien 15.000 Pendaftaran
2 Pendaftaran pasien lama Per pasien 10.000 Pendaftaran
3 Perawatan luka kecil Per Tindakan 50.000 IGD Umum
4 Perawatan luka sedang Per Tindakan 75.000 IGD Umum
5 Perawatan luka besar Per Tindakan 100.000 IGD Umum
6 Perawatan luka besar dan sulit Per Tindakan 125.000 IGD Umum
7 Incisi/Eksisi Ringan Per Tindakan 150.000 IGD Umum
8 Incisi/Eksisi Sedang Per Tindakan 250.000 IGD Umum
9 Incisi/Eksisi Berat Per Tindakan 500.000 IGD Umum
10 Penjahitan ringan Per Tindakan 75.000 IGD Umum
11 Penjahitan sedang Per Tindakan 150.000 IGD Umum
12 Penjahitan berat Per Tindakan 250.000 IGD Umum
13 Penjahitan khusus Per Tindakan 300.000 IGD Umum
14 Ekstraksi kuku Per Tindakan 100.000 IGD Umum
15 Pasang Infus Per Tindakan 40.000 IGD Umum
16 Pasang NGT Per Tindakan 50.000 IGD Umum
17 Bilas Lambung Per Tindakan 60.000 IGD Umum
18 Pasang Kateter Urine Per Tindakan 100.000 IGD Umum
19 Penyuntikan intramuskular Per Tindakan 20.000 IGD Umum
20 Penyuntikan intravena Per Tindakan 35.000 IGD Umum
21 Penyuntikan subkutan Per Tindakan 20.000 IGD Umum
22 Penyuntikan intrakutan Per Tindakan 75.000 IGD Umum
23 Circumcisi manual Per Tindakan 400.000 IGD Umum
24 Ekstraksi corpal Per Tindakan 75.000 IGD Umum
25 Pembersihan serumen sederhana Per Tindakan 50.000 IGD Umum
26 Pembersihan serumen sulit Per Tindakan 90.000 IGD Umum
27 Pemeriksaan dokter Per Tindakan 50.000 IGD Umum
28 Pemeriksaan dokter spesialis Per Tindakan 150.000 IGD Umum
29 Monitoring Jantung Per Hari 90.000 IGD Umum
30 Sewa Nebulizer Per Tindakan 50.000 IGD Umum
31 Pasang Infusion pump Per Tindakan 60.000 IGD Umum
32 Buka Jahitan ringan Per Tindakan 50.000 IGD Umum
33 Buka Jahitan sedang Per Tindakan 75.000 IGD Umum
34 Buka Jahitan berat Per Tindakan 100.000 IGD Umum
35 Pemeriksaan/ Pemberian resep Per pasien 60.000 IGD Dental
36 Relief of Pain Per Gigi 80.000 IGD Dental
37 Ektirpasi/Open Bur Per Gigi 100.000 IGD Dental
38 Pencabutan gigi anak dengan Chlor Ethyl Per Gigi 75.000 IGD Dental
39 Pencabutan gigi anak dengan Citoject Per Gigi 125.000 IGD Dental
40 Pencabutan gigi dewasa tanpa komplikasi Per Gigi 150.000 IGD Dental
41 Pencabutan gigi dewasa dengan komplikasi Per Gigi 225.000 IGD Dental
42 Pencabutan gigi dewasa dengan penjahitan Per Gigi 350.000 IGD Dental
43 Penghentian perdarahan Per Kasus 150.000 IGD Dental
44 Buka Jahitan Per Gigi 75.000 IGD Dental
45 Tumpatan glass Ionomer Kecil Per Gigi 100.000 IGD Dental
46 Tumpatan glass Ionomer Besar Per Gigi 150.000 IGD Dental
47 Tumpatan Komposit sedang Per Gigi 150.000 IGD Dental
48 Tumpatan Komposit besar Per Gigi 200.000 IGD Dental
49 Pembersihan karang gigi ringan per rahang Per Rahang 75.000 IGD Dental
50 Pembersihan karang gigi sedang per rahang Per Rahang 100.000 IGD Dental
51 Pembersihan karang gigi berat per rahang Per Rahang 125.000 IGD Dental
52 Sewa ambulance (Non Sakit) dalam kota : Kec. Kaliwates, Kec. Patrang, Kec. Sumbersari Per Perjalanan 250.000 Sewa Ambulance BBM, 1 Driver, 1 Paramedis
53 Sewa ambulance (Non Sakit) Wil. Kabupaten Jember Per Perjalanan 400.000 Sewa Ambulance BBM, 1 Driver, 1 Paramedis
54 Sewa ambulance (Sakit) dalam kota : Kec. Kaliwates, Kec. Patrang, Kec. Sumbersari Per Perjalanan 175.000 Sewa Ambulance BBM, 1 Driver, 1 Paramedis
55 Sewa ambulance (Sakit) Wil. Kabupaten Jember Per Perjalanan 350.000 Sewa Ambulance BBM, 1 Driver, 1 Paramedis
56 Sewa ambulance (Sakit) Luar Kota Besuki Raya Per Perjalanan 1.500.000 Sewa Ambulance Termasuk Dokter dan Perawat Pendamping
57 Sewa ambulance (Sakit) Luar Kota Surabaya Per Perjalanan 2.500.000 Sewa Ambulance Termasuk Dokter dan Perawat Pendamping
58 Sewa ambulance (Sakit) Luar Kota Jawa Tengah Per Perjalanan 6.000.000 Sewa Ambulance Termasuk Dokter dan Perawat Pendamping
59 Sewa ambulance (Sakit) Luar Kota ( Jawa Barat - Jakarta) Per Perjalanan 8.500.000 Sewa Ambulance Termasuk Dokter dan Perawat Pendamping
60 Sewa ambulance (Sakit) Luar Pulau (Bali) Per Perjalanan 6.000.000 Sewa Ambulance Termasuk Dokter dan Perawat Pendamping
61 Pemeriksaan dokter umum Per Kunjungan 50.000 Klinik Umum
62 Pemeriksaan dokter spesialis Per Kunjungan 100.000 Klinik Umum
63 Surat Keterangan Sehat (Pasien Baru) Per pasien 20.000 Klinik Umum
64 Surat Keterangan Sehat (Pasien Lama) Per pasien 15.000 Klinik Umum
65 Pemeriksaan EKG Per Tindakan 60.000 Klinik Umum
66 Penyuntikan intramuskular Per Tindakan 15.000 Klinik Umum
67 Penyuntikan intravena Per Tindakan 30.000 Klinik Umum
68 Penyuntikan subkutan Per Tindakan 15.000 Klinik Umum
69 Perawatan luka kecil Per Tindakan 40.000 Klinik Umum
70 Perawatan luka sedang Per Tindakan 50.000 Klinik Umum
71 Perawatan luka besar Per Tindakan 60.000 Klinik Umum
72 Perawatan luka besar dan sulit Per Tindakan 100.000 Klinik Umum
73 Incisi/Eksisi Ringan Per Tindakan 125.000 Klinik Umum
74 Incisi/Eksisi Sedang Per Tindakan 225.000 Klinik Umum
75 Incisi/Eksisi Berat Per Tindakan 400.000 Klinik Umum
76 Ekstraksi coal Per Tindakan 60.000 Klinik Umum
77 Pembersihan serumen sederhana Per Tindakan 40.000 Klinik Umum
78 Pembersihan serumen sulit Per Tindakan 80.000 Klinik Umum
79 Pasang Kateter Urine Per Tindakan 100.000 Klinik Umum
80 Sewa Nebulizer Per Tindakan 45.000 Klinik Umum
81 Buka Jahitan ringan Per Tindakan 40.000 Klinik Umum
82 Buka Jahitan sedang Per Tindakan 50.000 Klinik Umum
83 Buka Jahitan berat Per Tindakan 80.000 Klinik Umum
84 Pemeriksaan/ Pemberian resep Per pasien 60.000 Klinik Gigi Umum
85 Relief of pain Per Gigi 70.000 Klinik Gigi Umum
86 Tumpatan glass Ionomer Kecil Per Gigi 100.000 Klinik Gigi Umum
87 Tumpatan glass Ionomer Besar Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Umum
88 Tumpatan Komposit sedang Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Umum
89 Tumpatan Komposit besar Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Umum
90 Perawatan Pulpcapping Per Gigi 100.000 Klinik Gigi Umum
91 Preparasi Saluran akar tunggal Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Umum
92 Preparasi Saluran akar ganda Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Umum
93 Sterilisasi Saluran Akar tunggal Per Gigi 60.000 Klinik Gigi Umum
94 Sterilisasi Saluran Akar ganda Per Gigi 75.000 Klinik Gigi Umum
95 Pencabutan gigi sulung dengan Chlor Ethyl Per Gigi 75.000 Klinik Gigi Umum
96 Pencabutan gigi sulung dengan Citoject Per Gigi 125.000 Klinik Gigi Umum
97 Pencabutan gigi dewasa tanpa komplikasi Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Umum
98 Pencabutan gigi dewasa dengan komplikasi Per Gigi 225.000 Klinik Gigi Umum
99 Pencabutan gigi dewasa dengan penjahitan Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Umum
100 Buka Jahitan Per Gigi 75.000 Klinik Gigi Umum
101 Odontektomi ringan Per Gigi 1.000.000 Klinik Gigi Umum
102 Pembersihan karang gigi ringan per rahang Per Rahang 75.000 Klinik Gigi Umum
103 Pembersihan karang gigi sedang per rahang Per Rahang 100.000 Klinik Gigi Umum
104 Pembersihan karang gigi berat per rahang Per Rahang 125.000 Klinik Gigi Umum
105 Cetak Gigi Rahang Atas/Rahang Bawah Per Rahang 65.000 Klinik Gigi Umum
106 Alat ortodonsi lepasan per rahang Per Rahang 500.000 Klinik Gigi Umum
107 Alat ortodonsi lepasan rahang berikutnya Per Rahang 350.000 Klinik Gigi Umum
108 Kontrol perawatan orto lepasan Per Kunjungan 100.000 Klinik Gigi Umum
109 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Akrilik 1 gigi pertama Per Gigi 600.000 Klinik Gigi Umum
110 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Umum
111 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Thermoplastic Per Rahang 900.000 Klinik Gigi Umum
112 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Rahang 150.000 Klinik Gigi Umum
113 Gigi Tiruan Lepasan Per Rahang 1.000.000 Klinik Gigi Umum
114 Mahkota Porcelain fused to Metal Per Gigi 1.000.000 Klinik Gigi Umum
115 Gigi Tiruan Cekat Per Gigi 1.000.000 Klinik Gigi Umum
116 Pembongkaran Mahkota/Gigi Tiruan Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Umum
117 Mahkota Sementara Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Umum
118 Relining Per Rahang 150.000 Klinik Gigi Umum
119 Rebasing Per Rahang 600.000 Klinik Gigi Umum
120 Reparasi patah Per Rahang 250.000 Klinik Gigi Umum
121 Penambahan gigi Akrilik Per Rahang 200.000 Klinik Gigi Umum
122 Penambahan gigi Thermoplastik Per Rahang 300.000 Klinik Gigi Umum
123 Terapi Sariawan Per pasien 60.000 Klinik Gigi Umum
124 Terapi Infeksi Jamur Per Gigi 60.000 Klinik Gigi Umum
125 Konsultasi Per pasien 150.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
126 Pemeriksaan/ pemberian resep Per Kunjungan 150.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
127 Open bur Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
128 Punksi Per Tindakan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
129 Terapi Soluk Per Tindakan 150.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
130 Incisi abses intra oral Per Tindakan 350.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
131 Incisi abses ekstra oral Per Tindakan 450.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
132 Pencabutan gigi dengan anastesi topikal Per Gigi 300.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
133 Pencabutan gigi dengan anastesi lokal Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
134 Pencabutan gigi dengan komplikasi Per Gigi 600.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
135 Pencabutan gigi dengan flap Per Gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
136 Pencabutan gigi pada pasien kompromised medis Per Gigi 750.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
137 Odontektomi ringan Per Gigi 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
138 Odontektomi sedang Per Gigi 3.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
139 Odontektomi berat Per Gigi 4.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
140 Kontrol post op/buka jahitan Per Tindakan 150.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
141 Alveolektomi Per Regio 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
142 Apek reseksi akar tunggal Per Gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
143 Apek reseksi akar ganda Per Gigi 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
144 Operculectomy Per Gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
145 Vestibuloplasty dengan anastesi lokal Per Regio 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
146 Augmentasi (belum termasuk bahan) Per Regio 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
147 Incisional biopsi Per Tindakan 350.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
148 Excisional biopsi Per Tindakan 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
149 Eksisi epulis/tumor ringan dengan anastesi lokal Per Tindakan 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
150 Eksisi epulis/tumor berat dengan anastesi lokal Per Tindakan 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
151 Eksisi mukokel Per Tindakan 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
152 Operasi eksposure gigi Per Tindakan 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
153 Operasi Frenektomi Per Tindakan 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
154 Operasi Kista kecil dengan anastesi lokal Per Tindakan 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
155 Operasi odontoma Per Tindakan 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
156 Operasi gigi masuk dalam sinus maksilla dengan anastesi lokal Per Gigi 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
157 Operasi penutupan oroantral dengan anastesi lokal Per Tindakan 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
158 Perawatan fraktur dentoalveolar dengan wire per rahang Per Rahang 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
159 Perawatan fraktur dentoalveolar dg arch bar per Rahang (harga belum termasuk arch bar) Per Rahang 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
160 Perawatan fraktur rahang dengan Close Reduction per rahang Per Rahang 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
161 Preprostetik Surgery Per Tindakan 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
162 Biaya Pelepasan splinting per rahang Per Rahang 250.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
163 Replantasi + Rct Akar tunggal Per Gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
164 Replantasi + Rct Akar ganda Per Gigi 1.800.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
165 Labioplasti unilateral dengan anastesi lokal Per Tindakan 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
166 Labioplasti bilateral dengan anastesi lokal Per Tindakan 3.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
167 Penanganan Vulnus Apertum Intra oral Per Tindakan 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
168 Penanganan Vulnus Apertum Ekstra oral Per Tindakan 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
169 Operasi ringan dengan bius total (belum termasuk sewa kamar operasi, alat, bahan dan anastesi) Per Tindakan 3.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
170 Operasi sedang dengan bius total (belum termasuk sewa kamar operasi, alat, bahan dan anastesi) Per Tindakan 4.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
171 Operasi berat dengan bius total (belum termasuk sewa kamar operasi, alat, bahan dan anastesi) Per Tindakan 4.500.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
172 Operasi emergency dengan bius total (belum termasuk sewa kamar operasi, alat, bahan dan anastesi) Per Tindakan 5.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
173 Operasi khusus dengan bius total (belum termasuk sewa kamar operasi, alat, bahan dan anastesi) Per Tindakan 6.000.000 Klinik Gigi Spesialis Bedah Mulut
174 Pemeriksaan/ Konsultasi Per Pasien 150.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
175 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Akrilik 1 gigi pertama (belum termasuk biaya lab) per rahang 650.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
176 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
177 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Thermoplastic 1 gigi pertama/rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 750.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
178 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
179 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan immediate 1 gigi pertama/rahang (belum termasuk biaya lab) Per rahang 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
180 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
181 Gigi Tiruan Lepasan 1 rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
182 Gigi Tiruan Lepasan 2 rahang (belum termasuk biaya Lab) 2 Rahang 3.500.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
183 Gigi Tiruan Lepasan Flat 1 rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 3.500.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
184 Gigi Tiruan Lepasan Flat 2 rahang (belum termasuk biaya Lab) 2 Rahang 5.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
185 Gigi Tiruan Lepasan Immediate 1 rahang (belum termasuk biaya lab) Per rahang 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
186 Mahkota Jaket Porcelain (belum termasuk biaya laboratorium) Per Gigi 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
187 Penyemenan Per Gigi 125.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
188 Gigi Tiruan Jembatan Porselen 3 unit (belum termasuk biaya lab) 3 Unit Gigi 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
189 Mahkota Sementara Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
190 Full overdenture 1 rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 3.500.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
191 Partial overdenture 1 gigi pertama per rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
192 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
193 Partial metal frame denture 1 gigi pertama per rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
194 Penambahan tiap gigi selanjutnya Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
195 Full denture metal frame 1 rahang (belum termasuk biaya lab) Per Rahang 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
196 Bongkar GTJ Per Gigi 300.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
197 Rebasing Gigi Tiruan Akrilik (Belum termasuk biaya Lab) Per Rahang 500.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
198 Rebasing Gigi Tiruan Soft liner (Belum termasuk biaya Lab) Per Rahang 750.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
199 Relining Gigi Tiruan Akrilik (Belum termasuk biaya Lab) Per Rahang 300.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
200 Relining Gigi Tiruan Soft liner (Belum termasuk biaya Lab) Per Rahang 500.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
201 Reparasi Gigi Tiruan Soft liner (Belum termasuk biaya Lab) Per Rahang 500.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
202 Pemasangan 1 implant plus abutment (belum termasuk biaya lab) Per Gigi 8.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
203 Obturator sebagian 1 gigi (belum termasuk biaya lab) Per Paket 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
204 Protesa orbita (belum termasuk biaya lab) Per Gigi 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Prostodonsia
205 Cetak Gigi per Rahang Per Rahang 80.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
206 Alat ortodonsi lepasan per rahang Per Rahang 750.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
207 Alat ortodonsi lepasan rahang berikutnya Per Rahang 500.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
208 Penambahan scew expansion 1 Unit 300.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
209 Kontrol perawatan orto lepasan Per Kunjungan 125.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
210 Pemasangan Bracket konvensional berbahan dasar logam RA/RB 2 Rahang 6.500.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
211 Pemasangan Bracket konvensional berbahan dasar Shafire RA/RB 2 Rahang 9.000.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
212 Pemasangan Bracket Self Ligating berbahan dasar logam RA/RB 2 Rahang 12.500.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
213 Kontrol Bracket konvensional berbahan dasar logam RA/RB Per Kunjungan 175.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
214 Kontrol Bracket konvensional berbahan dasar Shafire RA/RB Per Kunjungan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
215 Kontrol Bracket Self ligating berbahan dasar logam RA/RB Per Kunjungan 250.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
216 Pemasangan Bracket konvensional berbahan dasar logam per rahang Per Rahang 5.000.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
217 Pemasangan Bracket konvensional berbahan dasar Shafire per rahang Per Rahang 7.000.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
218 Pemasangan Bracket Self Ligating berbahan dasar logam per rahang Per Rahang 9.000.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
219 Kontrol Bracket konvensional berbahan dasar logam 1 rahang Per Kunjungan 150.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
220 Kontrol Bracket konvensional berbahan dasar Shafire 1 rahang Per Kunjungan 175.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
221 Kontrol Bracket Self ligating berbahan dasar logam RA/RB Per Kunjungan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Ortodonsia
222 Pemeriksaan/ Pemberian resep Per Pasien 150.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
223 Pembersihan karang gigi ringan per rahang Per Rahang 250.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
224 Pembersihan karang gigi sedang per rahang Per Rahang 400.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
225 Pembersihan karang gigi berat per rahang Per Rahang 500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
226 Perawatan densensitasi Per Regio 100.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
227 Kuretase gingiva per regio Per Regio 500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
228 Occlusal adjusment Per Tindakan 500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
229 Splinting fiber per gigi Per Gigi 400.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
230 Pembuatan artificial gingiva 2 gigi (Direct) Per Tindakan 400.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
231 Pembuatan artificial gingiva 2 gigi (indirect) Per Kunjungan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
232 Pembuatan artificial gingiva 3-4 gigi (Direct) Per Tindakan 700.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
233 Pembuatan artificial gingiva 3-4 gigi (Indirect) Per Kunjungan 350.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
234 Pembuatan artificial gingiva 5-6 gigi (Direct) Per Tindakan 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
235 Pembuatan artificial gingiva 5-6 gigi (Indirect) Per Kunjungan 500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
236 Incisi abses intra oral Per Tindakan 250.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
237 Frenektomi Per Frenulum 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
238 Gingivoplasti per regio Per Regio 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
239 Gingivektomi per regio Per Regio 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
240 Gingival graft per regio Per Regio 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
241 Operkulektomi Per Gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
242 Koronoplasti Per Tindakan 750.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
243 Operasi interseptik per regio Per Regio 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
244 Operasi flap per regio Per Regio 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
245 Operasi flap dan Graft per regio (belum termasuk bahan graft) Per Regio 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
246 Operasi flap, GTR dan Bone Graft per regio (belum termasuk bahan GTR dan graft) Per Regio 3.000.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
247 Periodontal pack 150.000 Klinik Gigi Spesialis Periodonsia
248 Pemeriksaan/ Konsultasi Per Pasien 150.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
249 DHE dan Sikat gigi Per Pasien 150.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
250 Topikal Aplikasi dengan Fluor Per Pasien 250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
251 Fissure Sealent dengan GIC Per Gigi 175.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
252 Fissure Sealent dengan Komposit Per Gigi 225.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
253 Preventive Resin Restorative Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
254 Pencabutan gigi anak dengan topikal anastesi Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
255 Pencabutan gigi anak dengan anastesi lokal Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
256 Relief of pain Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
257 Perawatan Pulpcapping Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
258 Pulpektomi Gigi Sulung Akar Tunggal Per Gigi 400.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
259 Perawatan ganti obat Per Gigi 125.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
260 Pulpektomi Gigi Sulung Akar Ganda Per Gigi 500.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
261 Perawatan Pulptomi Gigi sulung Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
262 Incisi abses gigi sulung Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
263 Tumpatan Glass Ionomer gigi sulung Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
264 Tumpatan Glass Ionomer dengan sinar Per Gigi 225.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
265 Tumpatan Kompomer gigi sulung Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
266 Tumpatan Komposit Non Crown Form Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
267 Tumpatan Komposit Crown Form Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
268 SSC Per Gigi 300.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
269 Mahkota Jaket Akrilik gigi sulung (Belum termasuk biaya lab) Per Gigi 500.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
270 Mahkota Porcelain fused to Metal gigi sulung (Belum termasuk biaya lab) Per Gigi 1.250.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
271 Mahkota Porcelain All ceramic gigi sulung (Belum termasuk biaya lab) Per Gigi 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
272 Perawatan 2 by 4 dengan bracket Per Gigi 2.000.000 Klinik Gigi Spesialis Kedokteran Gigi Anak
273 Konsultasi Per Kunjungan 150.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
274 Relief of Pain Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
275 Perawatan Pulpcapping Per Gigi 150.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
276 Perawatan Saluran Akar Tunggal One visite per gigi 1.250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
277 Perawatan Pulpektomi Saluran Akar Tunggal Per Gigi / Kunjungan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
278 Perawatan Endointrakanal Saluran Akar Tunggal Per Gigi / Kunjungan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
279 Perawatan Saluran Akar Ganda One visite per gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
280 Perawatan Pulpektomi Saluran Akar Ganda Per Gigi / Kunjungan 250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
281 Perawatan Endointrakanal Saluran Akar Ganda Per Gigi / Kunjungan 250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
282 Retreatment Per Gigi 500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
283 Tumpatan Komposit kelas I Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
284 Tumpatan Komposit kelas II Per Gigi 500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
285 Tumpatan Komposit kelas III Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
286 Tumpatan Komposit kelas IV Per Gigi 500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
287 Tumpatan Komposit kelas V Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
288 Tumpatan Komposit kelas VI Per Gigi 350.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
289 Tumpatan Glass Ionomer klas III Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
290 Tumpatan Glass Ionomer klas V Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
291 Mahkota Porcelain Fused to Metal (belum termasuk biaya laboratorium) per gigi 1.250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
292 Pasak (1) + inti (Logam) Per Gigi 250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
293 Pasak (2) Fiber post + inti resin komposit Per Gigi 500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
294 Pasak unimetric + resin komposit Per Gigi 450.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
295 Penyemenan dengan bahan GIC Per Gigi 200.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
296 Pembongkaran mahkota Per Gigi 300.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
297 Apek reseksi Per Gigi 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
298 Hemiseksi Per Gigi 1.000.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
299 Pemutihan eksternal Per Rahang 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
300 Pemutihan internal Per Rahang 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
301 Veneer direct Per Gigi 700.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
302 Veneer indirect per gigi 2.500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
303 Inlay Komposit per gigi 700.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
304 Inlay Porselen per gigi 1.250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
305 Onlay Porselen per gigi 1.250.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
306 Mahkota All Porselen (belum termasuk biaya Laboratorium) per gigi 1.500.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
307 Mahkota sementara Per Gigi 175.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
308 Cetak Alginat per rahang Per Rahang 80.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
309 Cetak Elastomer per rahang Per Rahang 100.000 Klinik Gigi Spesialis Konservasi Gigi
310 Pemeriksaan Tanpa Tindakan / Konsultasi / Medikasi / Premedikasi / Kontrol Per Kunjungan 200.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
311 Tindakan Debridement Lesi (Rawat Jalan) Per Kunjungan 120.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
312 Tindakan Pengambilan Sampel Swab / Scrapping (Jamur) Per Tindakan 120.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
313 Perawatan Oral Hygiene (Ranap) Per Tindakan 350.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
314 Perawatan Oklusal Grinding / Adjusment Per Kunjungan 175.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
315 Konseling / Konsultasi Pasien Psikotomatis Per Tindakan 275.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
316 Tindakan Pengukuran Saliva Per Kunjungan 120.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
317 Tindakan Pemeriksaan dengan Velscope Per Tindakan 300.000 Klinik Gigi Spesialis Penyakit Mulut
318 Pemeriksaan Dental Periapikal Per Lembar 95.000 Radiologi
319 Pemeriksaan Foto Panoramic Per Lembar 165.000 Radiologi Jika Menggunakan Paper
320 185.000 Radiologi Jika Menggunakan Film
321 Pemeriksaan Foto Cephalometri Per Lembar 165.000 Radiologi Jika Menggunakan Paper
322 185.000 Radiologi Jika Menggunakan Film
323 Pemeriksaan Foto TMJ Dextra/Sinistra Per Lembar 315.000 Radiologi
324 Pemeriksaan Foto TMJ Open/Close Per Lembar 315.000 Radiologi
325 Pemeriksaan Foto Dental Oklusal Per Lembar 115.000 Radiologi
326 Pemeriksaan Foto Waters Per Lembar 165.000 Radiologi
327 Pemeriksaan Skull AnteroPosterior Per Lembar 165.000 Radiologi
328 Pemeriksaan Skull Lateral Per Lembar 165.000 Radiologi
329 Pemeriksaan Servikal AnteroPosterior Per Lembar 165.000 Radiologi
330 Pemeriksaan Servikal Lateral Per Lembar 165.000 Radiologi
331 Pemeriksaan Servikal Oblique Per Lembar 165.000 Radiologi
332 Pemeriksaan Ekstremitas Atas Per Lembar 165.000 Radiologi
333 Pemeriksaan Ekstremitas Bawah Per Lembar 165.000 Radiologi
334 Pemeriksaan BNO Per Lembar 190.000 Radiologi
335 Pemeriksaan Foto Lumbosakral AnteroPosterior Per Lembar 190.000 Radiologi
336 Pemeriksaan Foto Lumbosakral Lateral Per Lembar 190.000 Radiologi
337 Pemeriksaan Foto Brachii AnteroPosterior Per Lembar 215.000 Radiologi
338 Pemeriksaan Foto Brachii Lateral Per Lembar 215.000 Radiologi
339 Pemeriksaan Foto AnteBrachii AnteroPosterior Per Lembar 215.000 Radiologi
340 Pemeriksaan Foto AnteBrachii Lateral Per Lembar 215.000 Radiologi
341 Pemeriksaan Foto Manus AnteroPosterior Per Lembar 215.000 Radiologi
342 Pemeriksaan Foto Manus Oblique Per Lembar 215.000 Radiologi
343 Pemeriksaan Foto Pelvis Per Lembar 165.000 Radiologi
344 Pemeriksaan Foto Femur Per Lembar 165.000 Radiologi
345 Pemeriksaan Foto Genue AnteroPosterior Per Lembar 185.000 Radiologi
346 Pemeriksaan Foto Genue Lateral Per Lembar 185.000 Radiologi
347 Pemeriksaan Foto Elbow AnteroPosterior Per Lembar 185.000 Radiologi
348 Pemeriksaan Foto Elbow Lateral Per Lembar 185.000 Radiologi
349 Pemeriksaan Foto Cruris AnteroPosterior Per Lembar 195.000 Radiologi
350 Pemeriksaan Foto Cruris Lateral Per Lembar 195.000 Radiologi
351 Pemeriksaan Foto Angkle Per Lembar 195.000 Radiologi
352 Pemeriksaan Foto Pedis AnteroPosterior Per Lembar 195.000 Radiologi
353 Pemeriksaan Foto Pedis Oblique Per Lembar 195.000 Radiologi
354 Pemeriksaan Darah lengkap Per Tindakan 70.000 Laboratorium klinik
355 Retikulosit Per Tindakan 36.000 Laboratorium klinik
356 Waktu perdarahan Per Tindakan 18.000 Laboratorium klinik
357 Waktu pembekuan Per Tindakan 18.000 Laboratorium klinik
358 Golongan darah Per Tindakan 27.500 Laboratorium klinik
359 Anti D / Rhesus Per Tindakan 22.000 Laboratorium klinik
360 Urine lengkap Per Tindakan 35.500 Laboratorium klinik
361 Reduksi, Alb, Uro, Bill Per Tindakan 15.500 Laboratorium klinik
362 Esbach Per Tindakan 43.500 Laboratorium klinik
363 Berat jenis Per Tindakan 15.000 Laboratorium klinik
364 Berat jenis, pH, Protein, Reduksi Per Tindakan 15.000 Laboratorium klinik
365 pH, Albumin, Reduksi Strip Per Tindakan 15.000 Laboratorium klinik
366 Mikral tes Per Tindakan 38.000 Laboratorium klinik
367 SGOT/AST Per Tindakan 42.000 Laboratorium klinik
368 SGPT/ALT Per Tindakan 42.000 Laboratorium klinik
369 Alkali Phosphatase Per Tindakan 35.000 Laboratorium klinik
370 Alkali Phosphatase Per Tindakan 33.000 Laboratorium klinik
371 Bilirubin Direct Per Tindakan 42.500 Laboratorium klinik
372 Bilirubin Total Per Tindakan 42.500 Laboratorium klinik
373 Total protein Per Tindakan 40.500 Laboratorium klinik
374 Kolesterol Total Per Tindakan 35.000 Laboratorium klinik
375 Trigliserida Per Tindakan 35.000 Laboratorium klinik
376 Kolesterol / HDL Per Tindakan 45.000 Laboratorium klinik
377 Kolesterol / LDL Per Tindakan 45.000 Laboratorium klinik
378 Glukosa Puasa Per Tindakan 32.500 Laboratorium klinik
379 Glukosa 2 jam PP Per Tindakan 32.500 Laboratorium klinik
380 Glukosa Sewaktu Per Tindakan 32.500 Laboratorium klinik
381 Ureum Per Tindakan 36.750 Laboratorium klinik
382 Kreatinin Per Tindakan 38.000 Laboratorium klinik
383 Uric Acid Per Tindakan 35.000 Laboratorium klinik
384 Creatinin Clearance Test Per Tindakan 35.000 Laboratorium klinik
385 Rawat Inap klas I Utama Per Hari 300.000 Rawat Inap Sudah termasuk snack
386 Rawat Inap klas I Per Hari 250.000 Rawat Inap Sudah termasuk snack
387 Rawat Inap klas II Per Hari 200.000 Rawat Inap Sudah termasuk snack
388 Rawat Inap klas III Per Hari 175.000 Rawat Inap Sudah termasuk snack
389 Visite dokter umum Per Kunjungan 75.000 Rawat Inap
390 Visite dokter spesialis Per Kunjungan 150.000 Rawat Inap
391 Konsultasi gizi Per pasien 35.000 Rawat Inap
392 Asuhan perawatan Per Hari 25.000 Rawat Inap
393 Pasang Infus Per Tindakan 30.000 Rawat Inap
394 Pasang Infusion pump Per Tindakan 60.000 Rawat Inap
395 Pasang NGT Per Tindakan 50.000 Rawat Inap
396 Pemeriksaan EKG Per Tindakan 55.000 Rawat Inap
397 Sewa Nebulizer Per Jam 45.000 Rawat Inap
398 Pemakaian Oksigen Per Jam 20.000 Rawat Inap
399 Perawatan luka kecil Per Tindakan 40.000 Rawat Inap
400 Perawatan luka sedang Per Tindakan 50.000 Rawat Inap
401 Perawatan luka besar Per Tindakan 60.000 Rawat Inap
402 Perawatan luka besar dan sulit Per Tindakan 100.000 Rawat Inap
403 Pasang Kateter Urine Per Tindakan 100.000 Rawat Inap
404 Penyuntikan intramuskular Per Tindakan 20.000 Rawat Inap
405 Penyuntikan subkutan Per Tindakan 20.000 Rawat Inap
406 Penyuntikan intrakutan Per Tindakan 35.000 Rawat Inap
407 Penyuntikan infus Per Hari 10.000 Rawat Inap
408 Monitoring Jantung Per Hari 90.000 Rawat Inap
409 Kasur dikubitus Per Hari 20.000 Rawat Inap
410 Buka Jahitan ringan Per Tindakan 30.000 Rawat Inap
411 Buka Jahitan sedang Per Tindakan 50.000 Rawat Inap
412 Buka Jahitan berat Per Tindakan 80.000 Rawat Inap
413 Bilas Lambung Per Tindakan 60.000 Rawat Inap
414 Vulva hygiene Per Tindakan 15.000 Rawat Inap